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指定申請等に関する様式について

ページID:0010655 更新日:2024年4月1日更新 印刷ページ表示

令和6年度からの指定申請・届出様式について

令和6年度より、介護保険に係る指定申請様式等が変更となります。
つきましては、令和6年4月1日(月曜日)提出分より以下の新様式でのご提出をお願いいたします。ただし、勤務表は必要事項を記載しているものであれば任意の様式でも構いません。

※新たに事業所を開設する場合は、必ず事前相談のうえ、事業開始予定日の前々月の末日までに申請書類の提出をしてください。

統一様式一覧

付表及び勤務表はサービスごとに様式が異なりますので、以下の様式でご提出ください。
※勤務表は必要事項を記載しているものであれば任意の様式でも構いません。
付表・勤務表・チェックリスト
  サービスの種類 付表 勤務表

添付書類

チェックリスト

定期巡回・随時対応型訪問介護看護 付表第二号(一) [Excelファイル/26KB] 標準様式1 勤務表 [Excelファイル/190KB] チェックリスト [Excelファイル/24KB]
夜間対応型訪問介護 付表第二号(二) [Excelファイル/26KB] 標準様式1 勤務表 [Excelファイル/178KB] チェックリスト [Excelファイル/24KB]
地域密着型通所介護(療養通所介護) 付表第二号(三) [Excelファイル/45KB] 標準様式1 勤務表 [Excelファイル/291KB] チェックリスト [Excelファイル/22KB]
認知症対応型通所介護(予防含む)

付表第二号(四) [Excelファイル/47KB]

付表第二号(五) [Excelファイル/52KB]

標準様式1 勤務表 [Excelファイル/304KB] チェックリスト [Excelファイル/25KB]
小規模多機能型居宅介護(予防含む) 付表第二号(六) [Excelファイル/37KB] 標準様式1 勤務表 [Excelファイル/219KB] チェックリスト [Excelファイル/30KB]

認知症対応型共同生活介護(予防含む)

付表第二号(七) [Excelファイル/27KB] 標準様式1 勤務表 [Excelファイル/218KB] チェックリスト [Excelファイル/30KB]
地域密着型特定施設入居者生活介護 付表第二号(八) [Excelファイル/26KB] 標準様式1 勤務表 [Excelファイル/197KB] チェックリスト [Excelファイル/27KB]
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 付表第二号(九) [Excelファイル/33KB] 標準様式1 勤務表 [Excelファイル/321KB] チェックリスト [Excelファイル/32KB]
看護小規模多機能型居宅介護 付表第二号(十) [Excelファイル/39KB] 標準様式1 勤務表 [Excelファイル/220KB] チェックリスト [Excelファイル/29KB]
10 居宅介護支援 付表第二号(十一) [Excelファイル/21KB] 標準様式1 勤務表 [Excelファイル/103KB] チェックリスト [Excelファイル/28KB]
11 介護予防支援 付表第二号(十二) [Excelファイル/21KB] 標準様式1 勤務表 [Excelファイル/103KB] チェックリスト [Excelファイル/27KB]