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地域密着型サービス申請関係(事業所向け)
指定・更新・変更・廃止等の手続きについて
地域密着型サービス事業者の指定・更新・変更・廃止等の届出は、下記の様式を適宜修正のうえご使用ください。
各種申請様式
- (第6号様式)指定辞退届出書[Wordファイル／31KB]
- (第5号様式の2)廃止・休止届出書[Wordファイル／32KB]
- (第5号様式)再開届出書[Wordファイル／31KB]
- (第4号様式)変更届出書[Wordファイル／40KB]
- (第1号様式)新規指定(更新)申請書[Wordファイル／64KB]
附表
指定の新規申請・更新・変更届には、各種サービスごとに次の附表を必ず添付してください。
- (附表1-1定期巡回・随時対応型訪問介護看護)事業所の指定に係る記載事項[Wordファイル／53KB]
- (附表1-2定期巡回・随時対応型訪問介護看護)事業所所在地以外で一部実施する場合の記載事項[Wordファイル／32KB]
- (附表2-1夜間対応型訪問介護)事業所の指定に係る記載事項[Wordファイル／47KB]
- (附表2-2夜間対応型訪問介護)事業所所在地以外で一部実施する場合の記載事項[Wordファイル／34KB]
- (附表3)地域密着型通所介護事業所(療養通所介護)の指定に係る記載事項[Wordファイル／93KB]
- (附表4-1認知症対応型通所介護)事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)[Wordファイル／52KB]
- (附表4-2認知症対応型通所介護)事業所の指定に係る記載事項(共用型)[Wordファイル／52KB]
- (附表4-3認知症対応型通所介護)事業所所在地以外で一部実施する場合の記載事項[Wordファイル／36KB]
- (附表5-1小規模多機能型居宅介護)事業所の指定に係る記載事項[Wordファイル／61KB]
- (附表5-2小規模多機能型居宅介護)事業所所在地以外で一部実施する場合の記載事項[Wordファイル／37KB]
- (附表6認知症対応型共同生活介護)事業所の指定に係る記載事項[Wordファイル／55KB]
- (附表7地域密着型特定施設)事業所の指定に係る記載事項(特定施設)[Wordファイル／58KB]
- (附表8介護老人福祉施設入居者生活介護)事業所の指定に係る記載事項(介護老人福祉施設)[Wordファイル／71KB]
- (附表9看護小規模多機能居宅介護)事業所の指定に係る記載事項[Wordファイル／73KB]
添付資料
- (参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル／31KB]
- (参考様式2)管理者の経歴[Wordファイル／41KB]
- (参考様式3)事業所の平面図[Excelファイル／27KB]
- (参考様式4)居室面積等一覧表[Excelファイル／34KB]
- (参考様式5)設備・備品等一覧表[Wordファイル／29KB]
- (参考様式6)随時訪問サービスの委託先[Wordファイル／42KB]
- (参考様式7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル／28KB]
- (参考様式8)サービス提供実施単位一覧表[Wordファイル／32KB]
- (参考様式10)この事業所に勤務する介護支援専門員一覧[Wordファイル／36KB]
- (参考様式11)運営推進会議の構成員[Wordファイル／32KB]
- (参考様式12)介護・医療連携推進会議の構成員[Wordファイル／32KB]
- (参考様式9-2)介護保険法第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書[Wordファイル／72KB]
- (参考様式9-1)介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書[Wordファイル／69KB]
- (別紙1-3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表[Excelファイル／46KB]
- (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル／21KB]
