介護予防・日常生活支援総合事業関係各種様式等（事業所向け）

新規申請

　新たに介護予防・日常生活支援総合事業の指定を受ける場合は、必ず福祉介護課へ事前相談のうえ、事業開始予定日の30日前までに申請書と関係書類を提出してください。

　・指定申請書・付表・チェックリスト（訪問サービス） [Excelファイル／71KB]

　・指定申請書・付表・チェックリスト（通所サービス） [Excelファイル／85KB]

　・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（訪問サービス） [Excelファイル／94KB]※

　・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（通所サービス） [Excelファイル／263KB]※

　　※従業者の資格証及び雇用契約書の写しを添付して下さい。

　・サービス提供責任者経歴書 [Excelファイル／26KB]

　・設備・備品等一覧表 [Excelファイル／13KB]

​　・平面図 [Excelファイル／11KB]

　・利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／14KB]

　・誓約書 [Excelファイル／14KB]

　・登記事項証明書

　・運営規定

変更届

　事業所の人員や運営に関する変更が生じた場合は、10日以内に変更届と関係書類を提出してください。

　・変更届（訪問サービス・通所サービス） [Excelファイル／74KB]

休止・廃止・再開届

　事業所を廃止または休止する場合は予定日の30日前までに、再開する場合は再開した日から10日以内に届出書を提出してください。

　・休止・廃止届（訪問サービス・通所サービス） [Excelファイル／75KB]

指定更新申請

　事業所の指定は6年ごとに更新が必要です。更新予定日（有効期間満了日の翌日）の14日前までに更新申請書及び関係書類を提出してください。

　・指定更新申請書・付表（訪問サービス・通所サービス） [Excelファイル／80KB]

昭和町介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード

　　昭和町では、以下のとおり『独自／定率』を採用しており、算定構造が国の規定と異なりますので、算定できる加算等にご注意ください。

　・昭和町総合事業サービスコード(A3,A7)(特別支援加算対応版)[Excelファイル／14KB

　・昭和町訪問型サービスA事業単位数サービスコード表(特別支援加算対応版)[PDFファイル／123KB]

　・昭和町通所型サービスA事業単位数サービスコード表(特別支援加算対応版)[PDFファイル／116KB]

　・通所型A請求様式(特別支援加算対応版)R2年5月[Excelファイル／68KB]

　・訪問型A請求様式(特別支援加算対応版)R2年5月[Excelファイル／69KB]

　　請求内容や加算等についてご不明な点がありましたらお問い合わせください。