介護職員処遇改善加算等の届出について

（1）処遇改善計画書

・別紙様式2　処遇改善計画書 [Excelファイル／399KB]

・別紙様式2　記入例 [Excelファイル／403KB]

（2）体制届・体制状況一覧表

新たに処遇改善加算等を取得する場合や変更がある場合は、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表の提出が必要です。

≪地域密着型サービス≫

令和8年4月及び5月の様式

・別紙3-2　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／34KB]

・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／412KB]

令和8年6月以降の新様式

・別紙3-2　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／34KB]

・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（新様式） [Excelファイル／101KB]

≪居宅介護支援・介護予防支援≫

令和8年4月及び5月の様式

・別紙3-2　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／34KB]

・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／412KB]

令和8年6月以降の新様式

・別紙3-2　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／34KB]

・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（新様式） [Excelファイル／55KB]

≪総合事業≫

令和8年4月及び5月の様式

・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／39KB]

・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／43KB]

令和8年6月以降の新様式

・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（新様式） [Excelファイル／25KB]

・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（新様式） [Excelファイル／30KB]

（3）事業者において保管が必要な書類（必要に応じて提出を求める場合があります。）

■就業規則・給与規程等

労働基準法第89条に規定される就業規則（賃金・退職手当・臨時職員の賃金等に関する規程、キャリアパス要件1に係る任用要件及び賃金体系に関する規程、キャリアパス要件3に係る昇給の仕組みに関する規程を就業規則と別に個別作成している場合には、それらの規程を含む。）

■労働保険に加入していることが確認できる書類

労働保険関係成立届、労働保険概算・確定保険料申告書等

【注意】その他にも、書類の確認にあたってその他根拠資料を求める場合があります。

・別紙様式3　処遇改善実績報告書 [Excelファイル／240KB]

・別紙様式3　処遇改善実績報告書（記入例） [Excelファイル／245KB]

（1）変更の届出

次に該当する場合は、変更の届出が必要です。

・会社法による吸収合併、新設合併等により介護職員処遇改善計画書等の作成単位

が変更となったとき。

・対象事業者において、加算の届出に関係する事業所等が新規指定や廃止等の事由

により増減したとき。

・介護職員の処遇に関する就業規則の改正を行ったとき。

・キャリアパス要件等に関する適合状況に変更にあったとき。

・介護福祉士の配置等要件に関する適合状況の変更など、該当する加算の区分が変

更となったとき。

（別紙様式4）変更に係る届出書 [Excelファイル／22KB]

(2)特別な事情に係る届出書

事業の継続を図るために、介護職員の賃金水準を引き上げた上で賃金改善を行う場合には、特別な事情に係る届出が必要になります。

（別紙様式5）特別な事情に係る届出書 [Excelファイル／23KB]

【注意】なお、年度を超えて介護職員の賃金水準を引き下げることとなった場合、次年度の加算を取得する際に必要な届出を行う際には、特別な事情に係る届出書の提出が再度必要となります。